SURAT KELAHIRAN

Model KP-3                                                UNTUK ARSIP KELURAHAN             SURAT KELAHIRAN No. ……………………      Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan          bahwa pada : Hari                  : ………………………………… Tanggal           : ………………………………… Di                      : …………………………………                          ………………………………… Telah lahir seorang anak : Laki-laki / Perempuan *) bernama : ………………………………………………….. Dari seorang ibu : Nama               : ………………………………… Alamat            : ………………………………… Agama             : ………………………………… Isteri dari    : …………………………………………………. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya : Nama yang melaporkan : ………………………. Hubungan dengan bayi : ……………………….                      Ma. Sabak, …………………….. Kepala Kelurahan ………………………………        ( ……………………..,……….………)

UNTUK ARSIP KELURAHAN                                         Model KP-3  SURAT KELAHIRAN No. …………………… BAYI 1.       Nama                                     : ………………………………. 2.       Jenis Kelamin                       : Laki-laki                Perempuan 3.       Dilahirkan                             : Tgl  ..……. . Bln  ………….. Thn …….. 4.       Kelahiran                              : Tunggal          Kembar     2        3           4 Jika Kembar, anak ini lahir yang ke    1               2            3          4 5.       Tempat Kelahiran               : Rumah Bersalin          Bukan Rumah Bersalin : Kelurahan ……………………………….. 6.       Penolong Kelahiran             : dokter                                      bidan/perawat   Dukun                     lainnya I B U 7.       Nama                                     : ……………………………………………. 8.       Alamat                                  : ……………………………………………. 9.       Agama                                   : ……………………………………………. 10.    Dilahirkan                             : Tgl. …… Bln. ………………..Thn. …….. 11.    Pekerjaan                              : ……………………………………………. 12.    Kewarganegaraan               : ……………………………………………. 13.    No. Kartu Keluarga             : ……………………………………………. 14.    No. KTP                 : ……………………………………………. A Y A H 15.    Nama                                     : …………………………………….............. 16.    Alamat                                  : ……………………………………………. 17.    Agama                                   : ……………………………………………. 18.    Dilahirkan                             : ……………………………………………. 19.    Pekerjaan                              : ……………………………………………. 20.    Kewarganegaraan               : ……………………………………………. 21.    No. Kartu Keluarga             : ……………………………………………. 22.    No.  KTP                                : …………………………………………….                                                                      Ma. Sabak,………………………………                                                Kepala Kelurahan………………………………………                                                                 ( ………………………………………………….…..)

PEMERINTAH KABUPETEN TANJUNG JABUNG TIMUR DINAS KEPENDUDUKAN, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI   SURAT KELAHIRAN No. ……………………      Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan          bahwa pada : Hari             : ………………………………… Tanggal         : ………………………………… Di                : …………………………………. ………………………………………………… Telah lahir seorang anak : Laki-laki / Perempuan *) bernama : ………………………………………………… Dari seorang ibu : Nama           : ………………………………… Alamat         : ………………………………… Agama         : ………………………………… Isteri dari  : ………………………………………………… Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya :                                   Ma. Sabak, ……………… Kepala Kelurahan ……………………………..             ( ………………………………… ) *) coret yang tidak perlu DIPOSKAN OLEH : NUR SHOLEH TANJUNG JABUNG TIMUR (Fakultas Peternakan Universitas Jambi)