SURAT KETERANGAN DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

KECAMATAN GERAGAI

DESA KOTA BARU

Jl. Jendral Sudirman No.01                                                                  Kode Pos : 36564

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/      / KB/     /2012

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kota Baru Kecamatan Geragai Kabupaten Tanjung Jabung Timur dengan ini menerangkan bahwa :        

Nama                                       : NURSHOLEH

Tempat/tanggal Lahir              : Kota Baru, 22 Juli 1993

Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

Golongan Darah                      : B

Agama                                     : Islam

Alamat Rumah                        : Dusun Sido Mulyo, RT. 08, Desa Kota Baru

Kecamatan Geragai, Kabupaten Tanjung Jabung Timur

            Nama tersebut diatas adalah benar warga desa kami yang tercatat dalam buku register  kependudukan kami dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.

            Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Baru,    Februari 2012

An. Kepala Desa Kota Baru

Sekretaris Desa

SENI HANDOKO