Jumat, 17 Februari 2012

SURAT KETERANGAN DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KECAMATAN GERAGAI
DESA KOTA BARU
Jl. Jendral Sudirman No.01                                                                  Kode Pos : 36564



SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 140/      / KB/     /2012


            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kota Baru Kecamatan Geragai Kabupaten Tanjung Jabung Timur dengan ini menerangkan bahwa :        

Nama                                       : NURSHOLEH
Tempat/tanggal Lahir              : Kota Baru, 22 Juli 1993
Jenis Kelamin                          : Laki-Laki
Golongan Darah                      : B
Agama                                     : Islam
Alamat Rumah                        : Dusun Sido Mulyo, RT. 08, Desa Kota Baru
Kecamatan Geragai, Kabupaten Tanjung Jabung Timur

            Nama tersebut diatas adalah benar warga desa kami yang tercatat dalam buku register  kependudukan kami dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.
            Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.



Kota Baru,    Februari 2012
An. Kepala Desa Kota Baru
Sekretaris Desa


SENI HANDOKO

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar