SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

KECAMATAN GERAGAI

DESA KOTA BARU 

Jl. Jendral Sudirman No.01                             RT.08                           Kode Pos : 36564

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/      / KB/ II/2012

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kota Baru Kecamatan Geragai Kabupaten Tanjung Jabung Timur dengan ini menerangkan bahwa :        

Nama                                       : NURSHOLEH

Tempat/tanggal Lahir              : Kota Baru, 22 Juli 1993

Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

Golongan Darah                      : B

Agama                                     : Islam

Alamat Rumah                        : RT.08  Desa Kota Baru, Sk 7 Zone 3

 Kecamatan Geragai Kabupaten Tanjung Jabung Timur

            Adalah benar warga Desa Kota Baru sesuai dengan alamat tersebut di atas dan sejauh pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK MAMPU.

            Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Baru, 5 Februari 2012

An. Kepala Desa Kota Baru

Sekretaris Desa

SENI HANDOKO